Aufnahmeantrag

Mitgliedsform

Ich beantrage meine Aufnahme als*:
ordentliches Mitgliedaußerordentliches Mitgliedstudentisches Mitglied

Personalien

Vorname*:

Nachname*:

Titel:

Geburtsdatum*:

Ich bin*:
AssistenzarztOberarztChefarztSelbständigStudentNichtmediziner

Datum der Approbation:

verliehen in:
---Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen

Straße*:


Postleitzahl*:


Ort*:

E-Mail-Adresse:

Arbeitgeber

Klinik:

Fachabteilung:

Straße:


Postleitzahl:


Ort:

Telefon:


Telefax:

Jahresbeitrag

Der Jahresbeitrag von 40 € (für Assistenzärzte) bzw. mindestens 50 € (für außerordentliche Mitglieder,
Ärzte in leitender Stellung oder selbständiger Praxis) und Studenten 20 € wird wie folgt beglichen:
ÜberweisungSEPA-Lastschrift
IBAN für das SEPA-Lastschriftverfahren: