Mitgliedsform

Ich beantrage meine Aufnahme als*:

ordentliches Mitgliedaußerordentliches Mitgliedstudierendes/auszubildendes Mitglied

Personalien

Vorname*:

Nachname*:

Titel:

Geburtsdatum*:

Ich bin*:

Ärztin/ArztRettungsfachpersonalPflegekraftStudent*in/Auszubildende*rNichtmediziner*in
[group berufsgruppe-Arzt]
Ärztin/ArztFachärztin/FacharztOberärztin/OberarztLeitende Oberärztin/Leitender OberarztChefärztin/ChefarztÄrztliche Leiterin Rettungungsdienst/Ärztlicher Leiter RettungsdienstSelbständig/Niedergelassen
Datum der Approbation*:


[/group]
[group berufsgruppe-Rettungsfachpersonal]
Notfallsanitäter*inRettungsassistent*inRettungssanitäter*inRettungshelfer*inAuszubildende*r im RettungsdienstSonstiges
[/group]
[group berufsgruppe-Pflegekraft]
Fachpflegekraft Anästhesiologie und IntensivmedizinNotfallpflegeExaminierte Gesundheits- und KrankenpflegeflegekraftExaminierte Gesundheits- und KinderkrankenpflegeflegekraftExaminierte AltenpflegekraftSonstiges
[/group]
[group berufsgruppe-Studentin]
Studienbeginn* (TT.MM.JJJJ):
Universität:
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[group berufsgruppe-Sonstige]
Berufsbezeichnung*:
[/group]

Straße und Nr.*:


Postleitzahl*:


Ort*:


Telefon:

E-Mail-Adresse*:

Arbeitgeber

Arbeitgeber:

Fachabteilung:

Straße:


Postleitzahl:


Ort:

Telefon:

Jahresbeitrag

Der Jahresbeitrag von 60 € bzw. der auf Antrag ermäßigte Jahresbeitrag von 30 € für nicht berufstätige Ärztinnen und Ärzte sowie Studierende und Auszubildende wird wie folgt beglichen:

ÜberweisungSEPA-Lastschrift
IBAN für das SEPA-Lastschriftverfahren:
BIC für das SEPA-Lastschriftverfahren: